Artrite Psoriasica: presentazione clinica e armamentario terapeutico

Che cos’è l’Artrite Psoriasica. Come può esordire e quali sono i sintomi. Esami utili per la diagnosi. Campanelli d’allarme. Terapie disponibili.

A cura della Dr.ssa Clara Minerba (Medico in formazione specialistica, Scuola di Specializzazione in Reumatologia, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”)

Cos’è l’artrite psoriasica?

L’Artrite Psoriasica (PsA) è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce tipicamente le articolazioni e le entesi (l’inserzione di tendini, muscoli e fasce muscolari sulle ossa) in soggetti affetti da Psoriasi cutanea o ungueale o con familiarità per Psoriasi.

Colpisce in ugual misura entrambi i sessi e può manifestarsi a qualunque età (l’esordio è più comune tra i 30 e i 50 anni) e ne è affetto circa il 30% dei pazienti con Psoriasi. Le manifestazioni articolari nella maggior parte dei casi sono successive alla comparsa di Psoriasi, ma possono anche manifestarsi contemporaneamente o precedere il coinvolgimento cutaneo.

N.B. La Psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle caratterizzata dalla comparsa di chiazze rossastre, solitamente rotondeggianti, ben delimitate e pruriginose, ricoperte da placche di color bianco-argento che tendono alla desquamazione. Le sedi più colpite sono: gomiti, ginocchia, cosce, dorso, cuoio capelluto, regione tibiale, retroauricolare e piega interglutea; può interessare anche le unghie di mani e piedi causandone inspessimento, colorazione giallastra e distrofia. Non essendo una patologia ad eziologia infettiva la Psoriasi non è contagiosa.

Le cause esatte dell’insorgenza dell’Artrite Psoriasica non sono ancora note, come non lo sono quelle della Psoriasi. È stata però osservata una maggiore incidenza di malattia nei pazienti con parenti di I grado affetti da Artrite Psoriasica o Psoriasi ad indicare un ruolo fondamentale della predisposizione genetica sulla quale devono però intervenire anche fattori ambientali (ad es. infezioni batteriche e virali, traumi, stress, farmaci) ad innescare una risposta impropria del sistema immunitario e quindi la manifestazione di malattia. L’Artrite Psoriasica si può pertanto definire una malattia ad eziologia mutifattoriale con patogenesi autoimmune.

Sintomi dell’Artrite Psoriasica

L’esordio della malattia può essere acuto o subdolo e graduale, l’interessamento articolare simmetrico (soprattutto le piccole articolazioni di mani e piedi, come nell’Artrite Reumatoide con cui andrà in diagnosi differenziale) o asimmetrico, periferico (soprattutto degli arti inferiori) o assiale (lombalgia cronica e prolungata rigidità mattutina della colonna) e può accompagnarsi o meno ad una riacutizzazione della Psoriasi cutanea e/o ungueale.

N.B. L’Artrite Psoriasica ha un caratteristico andamento cronico-recidivante e le manifestazioni articolari e cutanee non procedono sempre di pari passo, ad esempio una riacutizzazione articolare non si accompagna necessariamente ad un peggioramento della Psoriasi.

Il coinvolgimento delle piccole articolazioni delle mani è molto comune, si manifesta più tipicamente con artrite a carico delle articolazioni interfalangee prossimali o distali, ma può anche colpire tutte le articolazioni ed i tessuti sottocutanei di un dito causando un episodio di dattilite (dito a salsicciotto).

Altre manifestazioni caratteristiche sono le entesiti (soprattutto l’infiammazione dell’inserzione calcaneare del tendine di Achille e la fascite plantare) e la sacroileite (l’Artrite Psoriasica rientra infatti nella grande famiglia delle Spondiloartriti). Una manifestazione meno frequente è l’uveite, un processo infiammatorio a carico dell’occhio che può presentarsi anche in maniera cronica recidivante.

N.B. L’Artrite Psoriasica può colpire sia gli uomini che le donne ma recenti studi hanno messo in luce profonde differenze tra i due sessi sia nelle manifestazioni cliniche (nell’uomo è più frequente l’interessamento assiale e cutaneo, nella donna quello periferico) sia nella risposta alla terapia (con maggior successo terapeutico negli uomini).¹

Quali sono gli esami utili per la diagnosi dell’Artrite Psoriasica?

La diagnosi precoce di Artrite Psoriasica è una vera sfida per lo specialista reumatologo poiché spesso la malattia esordisce con sintomi articolari sfumati e solo un lieve rialzo degli indici di flogosi.

È fondamentale un esame obiettivo completo, con particolare attenzione all’esame obiettivo articolare e della cute, una scrupolosa raccolta dell’anamnesi del paziente (farmaci assunti, patologie pregresse, familiarità per Psoriasi). Il reumatologo richiederà alcuni esami ematici, valutabili con un prelievo venoso, per determinare l’infiammazione (velocità di eritrosedimentazione –VES, proteina C reattiva –PCR, elettroforesi proteica), per valutare la possibilità di prescrivere la terapia più opportuna (emocromo, funzionalità renale ed epatica) e per effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie che possono colpire le articolazioni (fattore reumatoide -FR, anticorpi anti-peptidi ciclici citrullinati anti-CCP, anticorpi anti-nucleo -ANA, uricemia, …)

N.B. Non ci sono marcatori ematici specifici dell’Artrite Psoriasica ma marcatori genetici, come la tipizzazione HLA possono evidenziare la presenza di alcuni isotipi caratteristici di un prevalente coinvolgimento assiale (HLA B27), cutaneo (HLA Cw6, B17 e B13) o periferico (HLA B38 e 39). La presenza di tali isotipi non è né necessaria né sufficiente allo sviluppo della patologia.

A completamento diagnostico è opportuno effettuare una radiografia di mani e polsi e talvolta anche di piedi e caviglie per evidenziare l’eventuale presenza di erosioni e/o neoapposizioni ossee ed una ecografia con power Doppler delle articolazioni dolenti e/o tumefatte per identificare e caratterizzare i segni di infiammazione articolare, tendinea o entesitica.

Per caratterizzare l’entesite del tendine di Achille o la fascite plantare è solitamente sufficiente lo studio ecografico (basso costo, rapidità di esecuzione ed assenza di radiazioni ionizzanti) ma, se il clinico lo ritiene necessario, può essere effettuata anche una risonanza magnetica (un esame di secondo livello che ben evidenzia i tessuti molli). Nel sospetto di sacroileite invece è necessario fin da subito richiedere la risonanza magnetica del bacino.

Esistono dei campanelli d’allarme?

La presenza di dolore e tumefazione delle piccole articolazioni delle mani con coinvolgimento asimmetrico in pazienti affetti da Psoriasi cutanea o ungueale è da riferire al proprio medico curante.

N.B. La presenza di artrite a carico delle articolazioni interfalangee distali è significativa poiché tali sedi sono sempre risparmiate dalla Artrite Reumatoide per cui si effettuerà diagnosi differenziale tra Artrite Psoriasica e Osteoartrosi che, a questo livello, causa la formazione di noduli di Heberden.

I pazienti affetti da Artrite Psoriasica presentano un aumentato rischio di patologie cardiovascolari e metaboliche (aterosclerosi, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito di tipo II) per cui è fondamentale uno stile di vita sano (moderata e costante attività fisica, una dieta varia ed equilibrata, il mantenimento del normopeso, astensione dal fumo di sigaretta) e periodici controlli dei fattori di rischio (controllo di pressione arteriosa, assetto lipidico, glicemia, …).

Artrite Psoriasica: terapie e trattamenti

Non esiste alcuna cura risolutiva per l’Artrite Psoriasica e spesso il reumatologo lavora in un team multidisciplinare (dermatologo per la Psoriasi, oculista per l’uveite, fisiatra e fisioterapista per le entesiti, cardiologo, endocrinologo ed internista per il quadro metabolico e cardiovascolare) al fine di impostare una terapia personalizzata che comprenda tutti gli aspetti della malattia ed induca la remissione clinica stabile con risoluzione della sintomatologia e prevenzione della sua progressione.

Gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) ed i cortisonici sono molto efficaci e rapidi nello spegnere l’infiammazione ed alleviare i sintomi ma presentano notevoli effetti collaterali per cui il loro utilizzo deve essere ridotto, sia nel dosaggio che nella durata, e sono consigliati solo nelle fasi di acuzie.

Come terapia di fondo si utilizzano, quando non ci sono controindicazioni, i farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, indicati comunemente con l’acronimo inglese “Disease modifying antirheumatic drugs -DMARDs”. I DMARDs più utilizzati sono i farmaci immunoregolatori come gli antimalarici di sintesi (clorochina ed idrossiclorochina) ed alcuni immunosoppressori: sulfasalazina, methotrexate, leflunomide.

I farmaci biotecnologici sono così chiamati in quanto vengono prodotti in laboratorio, con tecniche di ingegneria molecolare, rappresentano una nuova categoria di DMARDS (bDMARDs). Questi agenti sono in grado di interferire con i meccanismi alla base dell’infiammazione, hanno ad esempio come bersaglio di azione alcune citochine che sono coinvolte nella patogenesi della malattia. Negli ultimi due decenni le molecole biotecnologiche a disposizione sono notevolmente aumentate e recentemente, allo scadere di alcuni brevetti, sono stati introdotti anche i farmaci biosimilari, con la stessa efficacia e sicurezza ma con la riduzione degli alti costi di produzione di queste molecole e la loro conseguente disponibilità per un numero maggiore di pazienti.

Il reumatologo condividerà la scelta della terapia con il paziente, prendendo in considerazione le sue caratteristiche (es. l’eventuale presenza di comorbidità cardiovascolari o metaboliche) e della malattia (alcuni farmaci biotecnologici sono maggiormente efficaci sulla componente assiale, altri su quella periferica o sul quadro cutaneo).

N.B. Non ci sono evidenze scientifiche della efficacia di un particolare regime alimentare nel prevenire le riacutizzazioni della malattia o le sue comorbidità, è però fondamentale seguire una dieta ipolipidica e completa dal punto di vista dei nutrienti, facendosi aiutare se necessario da un nutrizionista, poiché il sovrappeso e l’obesità peggiorano il quadro articolare e cutaneo, le comorbidità caratteristiche della malattia e la risposta ai farmaci.²