Artrite Reumatoide: presentazione clinica e armamentario terapeutico
Che cos’è l’Artrite Reumatoide. Come può esordire e quali sono i sintomi. Esami utili per la diagnosi. Campanelli d’allarme. Terapie disponibili.
A cura della Dr.ssa Clara Minerba (Medico in formazione specialistica, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”)
Che cos’è l’Artrite Reumatoide?
L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica sistemica, a patogenesi autoimmunitaria, che colpisce tipicamente le articolazioni le cui superfici sono rivestite dalla membrana sinoviale rendendole dolenti e tumefatte/gonfie, causando quindi notevole difficoltà nei movimenti. Tale patologia può colpire anche il polmone, la cute, le sierose, l’occhio ed i vasi.
L’Artrite Reumatoide ha una prevalenza stimata di circa l’1% della popolazione generale adulta, colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 40 ed i 50 anni.
Come per la maggior parte delle malattie reumatiche, non è nota un’unica causa che ne determina l’insorgenza per cui si parla di eziologia multifattoriale. L’ipotesi più accreditata prevede che in un soggetto geneticamente predisposto (portatore di HLA DRB1) un fattore ambientale (ad esempio fumo di sigaretta, infezioni batteriche e virali, …) riesca ad ingannare il sistema immunitario (mimetismo molecolare) o a modificare alcuni antigeni (modificazioni epigenetiche come la citrullinazione delle proteine) che dovrebbero essere visti come propri dal sistema immunitario ma che invece non vengono più riconosciuti come tali. In questo modo si interrompe la tolleranza immunologica nei confronti di alcune proteine umane, ad esempio il collagene presente nelle articolazioni, provocando una disregolazione dei linfociti T e B e conseguente produzione di citochine infiammatorie ed autoanticorpi come il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (anti-CCP), questi ultimi sono altamente specifici di questa patologia ed hanno un ruolo chiave nella sua evoluzione. La patogenesi dell’Artrite Reumatoide non è ancora del tutto chiara e richiede ancora molti studi.
N.B. Nessun microorganismo è mai stato isolato dal liquido o dalla membrana sinoviale delle persone affette da Artrite Reumatoide. Diversi studi hanno però evidenziato come alcune infezioni virali (Human Herpes virus, Epstein-Barr virus, …) e batteriche (Porphyromonas gingivalis, responsabile della parodontite) possano precedere e favorire lo sviluppo della malattia.
Sintomi dell’Artrite Reumatoide
L’Artrite Reumatoide può esordire in modo acuto ed accompagnarsi a manifestazioni sistemiche (febbre, malessere generale, mialgie, rash cutaneo ed aumento degli indici di flogosi) oppure in maniera subdola e graduale.
Solitamente vengono coinvolte più articolazioni (poliartrite) in modo simmetrico, le prime sono tipicamente le piccole articolazioni delle mani (metacarpofalangee ed interfalangee prossimali), dei piedi (metatarsofalangee) ed i polsi. Altre articolazioni che possono essere coinvolte dall’AR sono gomiti, spalle, ginocchia, caviglie e le articolazioni temporomandibolari. A livello del rachide l’unica articolazione che può essere coinvolta è quella tra le prime due vertebre cervicali (atlanto-epistrofeo), il coinvolgimento infiammatorio della colonna vertebrale è particolarmente raro e temibile poiché può determinare l’erosione del dente dell’epistrofeo con possibile compromissione del midollo e rischio di paralisi.
Il sintomo predominante dell’artrite è il dolore, esacerbato dal movimento ma presente anche quando l’articolazione è a riposo, quest’ultima può apparire tumefatta, calda al tatto e talvolta anche lievemente arrossata. Una caratteristica peculiare è inoltre la prolungata rigidità articolare successiva ad un periodo di inattività motoria; è tipica quella del risveglio mattutino.
L’infiammazione articolare, se non trattata, può determinare danni irreversibili alla cartilagine e all’osso sottostante causando deformità articolari (dita delle mani a colpo di vento, ad asola, a collo di cigno, pollice a z, dita dei piedi a martello) ed anchilosi (tipicamente di polsi e gomiti).
Numerose sono le manifestazioni extrarticolari dell’Artrite Reumatoide, bisogna sempre indagare il coinvolgimento polmonare poiché può causare la fibrosi del parenchima (interstiziopatia polmonare) o la presenza di noduli reumatoidi (più comunemente presenti nel sottocute delle regioni estensorie di gomiti e ginocchia). Altre possibili manifestazioni, più rare, sono la vasculite, cioè l’infiammazione dei vasi sanguigni, la sierosite (ad esempio la pericardite) e l’episclerite, un processo infiammatorio a carico dell’occhio.
Di grande importanza appare lo stretto monitoraggio dell’attività di malattia e dei possibili effetti avversi delle terapie.
N.B. I pazienti affetti da Artrite Reumatoide presentano un aumentato rischio di patologie cardiovascolari ed osteoporosi per cui è fondamentale uno stile di vita sano (astensione dal fumo di sigaretta, moderata e costante attività fisica, una dieta varia ed equilibrata, il mantenimento del normopeso) e periodici controlli dei fattori di rischio (controllo di pressione arteriosa, assetto lipidico, glicemia, metabolismo calcico, densitometria ossea, …)
Quali sono gli esami utili per la diagnosi dell’Artrite Reumatoide?
La diagnosi precoce della Artrite Reumatoide da parte dello specialista reumatologo e l’impostazione della terapia più opportuna permettono di prevenire i rischi irreversibili dell’infiammazione sulle articolazioni bersaglio e a livello sistemico.
Oltre ad un esame obiettivo completo, con particolare attenzione alla conta articolare, il medico reumatologo eseguirà una scrupolosa raccolta della anamnesi del paziente (farmaci assunti, patologie pregresse, familiarità per patologie reumatologiche) e richiederà alcuni esami ematici, valutabili con un prelievo venoso, per determinare l’infiammazione (velocità di eritrosedimentazione –VES, proteina C reattiva –PCR, elettroforesi proteica) ed alcuni esami specifici della malattia (fattore reumatoide –FR, anticorpi anti peptide ciclico citrullinato anti-CCP). Il clinico potrebbe anche richiedere degli esami aggiuntivi per valutare la possibilità di prescrivere la terapia più opportuna (emocromo, funzionalità renale ed epatica) oppure per effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie che possono colpire le articolazioni (anticorpi anti-nucleo ANA, uricemia, …)
N.B. La negatività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-CCP non esclude la diagnosi di Artrite reumatoide, esistono infatti delle forme, dette sieronegative, caratterizzate dalla assenza di autoanticorpi.
L’analisi del liquido sinoviale prelevato mediante artrocentesi viene effettuata solo nel sospetto di altre patologie (artriti microcristalline o settiche), non è invece necessaria per confermare la diagnosi di Artrite Reumatoide.
A completamento diagnostico è opportuno effettuare una radiografia di mani e polsi e talvolta anche di piedi e caviglie per evidenziare l’eventuale presenza di erosioni ossee ed una ecografia con power Doppler delle articolazioni dolenti e/o tumefatte per cercare i segni di infiammazione articolare.
Esistono dei campanelli d’allarme?
La tumefazione di 3 o più articolazioni, soprattutto se il coinvolgimento è simmetrico e a carico delle piccole articolazioni distali, ed una prolungata rigidità articolare mattutina (della durata superiore a 30 minuti) sono segnali importanti da comunicare al proprio medico curante.
Artrite Reumatoide: terapie e trattamenti
Non esiste alcuna cura risolutiva per l’Artrite Reumatoide ma abbiamo a disposizione un ampio armamentario terapeutico che ci permette di impostare una terapia personalizzata che induca la remissione della malattia con risoluzione della sintomatologia e prevenzione della sua progressione.
Gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) ed i cortisonici sono molto efficaci e rapidi nello spegnere l’infiammazione ed alleviare i sintomi ma presentano notevoli effetti collaterali per cui il loro utilizzo deve essere ridotto, sia nel dosaggio che nella durata, e sono consigliati solo nelle fasi di acuzie.
Come terapia di fondo si utilizzano, quando non ci sono controindicazioni, i farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, indicati comunemente con l’acronimo inglese “Disease modifying antirheumatic drugs -DMARDs”. I DMARDs più utilizzati sono i farmaci immunoregolatori come gli antimalarici di sintesi (clorochina ed idrossiclorochina) ed alcuni immunosoppressori: sulfasalazina, methotrexate, leflunomide.
I farmaci biotecnologici sono così chiamati in quanto vengono prodotti in laboratorio, con tecniche di ingegneria molecolare, rappresentano una nuova categoria di DMARDS (bDMARDs). Questi agenti sono in grado di interferire con i meccanismi alla base dell’infiammazione, hanno ad esempio come bersaglio di azione alcune citochine che sono coinvolte nella patogenesi della malattia. Negli ultimi due decenni le molecole biotecnologiche a disposizione sono notevolmente aumentate e recentemente, allo scadere di alcuni brevetti, sono stati introdotti anche i farmaci biosimilari, con la stessa efficacia e sicurezza ma con la riduzione degli alti costi di produzione di queste molecole e la loro conseguente disponibilità per un numero maggiore di pazienti.
N.B. Il reumatologo condividerà la scelta della terapia con il paziente, prendendo in considerazione le sue caratteristiche (es. l’eventuale presenza di comorbidità) e della malattia (es. la positività degli autoanticorpi, soprattutto gli anti-CCP ad alto titolo, ed il coinvolgimento extra-articolare sono segni di una patologia più aggressiva e rapidamente progressiva).
Terapie non farmacologiche come la riabilitazione fisica e la terapia occupazionale sono parte integrante del percorso terapeutico, per recuperare e mantenere una funzionalità articolare ottimale per lo svolgimento di tutte le attività quotidiane.
