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Artrite Reumatoide

  • Giovedì, 20 Ottobre 2016
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Cosa è l'artrite reumatoide

Che cos'è l’Artrite Reumatoide. Come può esordire e quali sono i sintomi. Esami utili per la diagnosi. Campanelli d’allarme. Terapie disponibili

A cura del Dr Carmelo Zuccaro (Reumatologo)

 

Che cos'è l’Artrite Reumatoide
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia reumatica infiammatoria cronica, colpisce in prevalenza le articolazioni che tipicamente presentano la membrana sinoviale, ma anche le guaine tendinee e le borse sierose e può interessare tutto l’organismo. Ha carattere evolutivo, erosivo e progressivo e determina, se non curata, deformità articolari ed anchilosi.

Non esistono zone del mondo esenti dalla presenza di tale malattia; le donne sono più colpite degli uomini, con un rapporto di 4:1. Può esordire a qualsiasi età con picchi di incidenza tra i 40 e i 60 anni.

Come per la maggior parte delle malattie reumatiche, non sono note le cause che ne determinano l’insorgenza. Nei fatti, sappiamo che è una malattia multifattoriale, il processo di infiammazione si sviluppa e cronicizza, in persone geneticamente predisposte, come risposta ad un antigene (il fattore scatenante) che la Medicina non è stata in grado di identificare.

Fino ad oggi, la ricerca è stata impegnata nell’individuazione di uno o più antigeni. Sono stati esaminati minuziosamente, potenziali agenti infettivi in grado di scatenare l’artrite reumatoide (batteri tra i quali l’Escherichia coli, lo streptococco, i micoplasmi e virus come quello dell’Epatite B, della rosolia, della varicella, il virus di Epstein-Barr, l’herpesvirus ecc).

Nessun microorganismo è stato mai isolato dal liquido o dalla membrana sinoviale delle persone affette da AR. Probabilmente è possibile che questi agenti fungano da “miccia” e, teoricamente, potrebbero essere rilevabili solo nelle fasi precedenti al manifestarsi della malattia.

È probabile che anche alcuni autoantigeni, ad esempio il collagene e le proteine citrullinate, siano coinvolti nell’evoluzione dell’artrite reumatoide.

Pur essendo un’artrite che si sviluppa nelle articolazioni sinoviali, in una fase intermedia si associano alterazioni a carico della cartilagine articolare e del relativo osso sottostante; nella fase avanzata le alterazioni cartilaginee e ossee stravolgono la struttura dell’articolazione.

 

Come può esordire l’Artrite Reumatoide? E quali sono i sintomi?

L’Artrite Reumatoide può esordire in modo acuto oppure gradualmente. Solitamente vengono coinvolte più articolazioni (poliartrite) in modo simmetrico e possono manifestarsi sintomi di tipo sistemico come febbre, mialgie, rash cutanei.

Il sintomo predominante è il dolore, esacerbato dal movimento. Altra caratteristica è la rigidità articolare successiva ad un periodo di inattività motoria; è tipica quella del risveglio e può durare anche alcune ore.

Le articolazioni non sono solo dolenti ma, in fase florida, si presentano tumefatte, calde e arrossate. Possono essere colpite più articolazioni in modo simmetrico (esordio poliarticolare) oppure, meno frequentemente, una o poche articolazioni (esordio monoarticolare e oligoarticolare).

Le piccole articolazioni delle mani (soprattutto tra metacarpo e falangi), dei piedi (tra metatarso e falangi) e i polsi, sono solitamente le prime ad essere colpite dall’artrite.

A causa dell’infiammazione articolare le mani con il tempo si deformano; tipiche deformazioni sono le “dita a colpo di vento”, le “dita ad asola”, le “dita a collo di cigno”, la “mano a gobba di dromedario”, la“mano a gobba di cammello”.

Per quanto riguarda i piedi è l’avampiede ad essere coinvolto più frequentemente del tarso e del retropiede; nel tempo assume un aspetto “triangolare”, caratteristica accentuata dal sopraggiungere del valgismo dell’alluce e dalla sublussazione delle dita che assumono l’aspetto definito “dita a martello”.

I polsi possono essere interessati dalla sindrome del “caput ulnae” ovvero dalla sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna; che è responsabile del “segno del pianoforte” cioè la riduzione manuale temporanea di tale sublussazione. A seguito del caput ulnae è probabile che il tendine estensore del quinto dito si rompa, caso in cui la mano assume il tipico “aspetto benedicente”.

Altre articolazioni che possono essere coinvolte dall’AR sono quelle dei gomiti, delle spalle, delle anche, delle ginocchia, delle caviglie e le articolazioni temporomandibolari.

Tra i segni dell’interessamento dei gomiti vi è la limitazione del movimento di estensione che nel tempo si trasforma nell’impossibilità di estendere l’avambraccio rispetto al braccio.

Le ginocchia sono quasi sempre coinvolte sin dalle prime fasi della malattia; l’infiammazione altera e compromette l’intero apparato. Spesso si forma una una sacca piena di liquido sinoviale (ciste di Baker o cisti poplitea) nella cavità posteriore del ginocchio, a causa dell’infiammazione che coinvolge la membrana sinoviale della borsa poplitea. Anche i legamenti possono essere interessati dalla malattia.

Dolore intenso spesso viene descritto a carico delle spalle e delle anche. Il dolore inguinale, espressione dell’interessamento delle anche, si può estendere al ginocchio e ai glutei. In pochi anni l’articolazione dell’anca si anchilosa.

Particolarmente temibile è il coinvolgimento infiammatorio della colonna vertebrale. L’artrite reumatoide pur limitandosi al coinvolgimento della membrana sinoviale dell’articolazione atlantoidea (unisce l’osso occipitale con l’atlante), può determinare l’erosione del dente dell’epistrofeo con inevitabile compromissione del midollo e rischio di paralisi.

Numerose sono le manifestazioni extrarticolari che l’artrite reumatoide è in grado di provocare.

La cute può essere interessata da noduli reumatoidi, localizzati di solito nel tessuto sottocutaneo delle sedi esposte a traumi ripetitivi e da vasculite, cioè l’infiammazione dei vasi sanguigni.

I muscoli, complice la limitazione di movimento, subiscono una riduzione del volume e della loro forza, causando debolezza muscolare.

Il sistema nervoso periferico può essere interessato dalla pressione che gli edemi di altre strutture infiammate possono determinare sui nervi; molto comune è la sintomatologie da intrappolamento del nervo mediano nel canale del carpo (sindrome del tunnel carpale).

Anche gli occhi sono un naturale bersaglio dell’artrite reumatoide. Si osservano infiammazioni della sclera e formazioni di noduli reumatoidi, comune è la sindrome dell’occhio secco.

La milza può essere coinvolta soprattutto nei soggetti con Morbo di Still o sindrome di Felty, rare varianti cliniche dell’artrite reumatoide.

Cuori, polmoni, reni e apparato gastrointestinale, non sono risparmiati dalla malattia e possono essere coinvolti da problematiche di tipo iatrogeno, ovvero secondarie all’assunzione dei farmaci usati per la cura dell’artrite reumatoide.

La diagnosi precoce è l’unica arma per arginare gli effetti deleteri di questa patologia devastante.

 

Quali sono gli esami utili per la diagnosi?

Tra gli strumenti più utili per la diagnosi e per il monitoraggio dell’artrite reumatoide ricordiamo gli indici infiammatori, parametri ematici valutabili con un prelievo venoso. I valori di VES, PCR, alfa-2-globuline aumentano in presenza di infiammazione e si riducono man mano che questa si riduce, fino ad azzerarsi in fase di remissione.

Nella maggior parte delle persone affette da artrite reumatoide si evidenziano il Fattore Reumatoide e gli anticorpi anti-citrullina (ANTI-CCP); in alcuni soggetti, tuttavia, anche nelle fasi acute della malattia non si produco questi autoanticorpi. Le persone che presentano i sopracitati autoanticorpi sono classificati come affetti da artrite reumatoide sieropositiva, presentano una forma di malattia più aggressiva rispetto ai soggetti con artrite reumatoide sieronegativa (senza autoanticorpi).

Il liquido sinoviale prelevato dall’articolazione infiammatain presenza di artrite reumatoide diventa torbido, può contenere frammenti di sinovia e di fibrina ed è caratterizzato da un’esorbitante presenza di globuli bianchi.

Tra gli esami strumentali utilizzati per documentare il tipo ed il grado di impegno articolare figurano l’ecografia articolare, la radiologia convenzionale, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata.

L’artrite reumatoide è facilmente diagnosticabile in fase avanzata. La sfida, tuttavia, è quella di poterla diagnosticare precocemente, cosa complessa perché alcune alterazioni dell’artrite reumatoide sono presenti anche in altre patologie come ad esempio connettiviti e spondiloartriti sieronegative.

Sono suggestivi di artrite all’esordio (precoce) la presenza di rigidità articolare mattutina della durata di almeno 1 ora, tumefazione di 3 o più articolazioni, tumefazione delle piccole articolazioni della mano, Fattore Reumatoide (FR), anticorpi anti-CCP, danno articolare rilevabile radiologicamente o infiammazione documentabile ecograficamente.

 

Esistono dei campanelli d’allarme?

La tumefazione di 3 o più articolazioni ed una prolungata rigidità articolare mattutina, sono segnali importanti da comunicare celermente al proprio medico curante.

 

Quali sono le terapie disponibili?

Nella storia naturale dell’artrite reumatoide si alternano fasi di attività a fasi di remissione. La remissione, inoltre, può essere ottenuta con i farmaci. L’AR in alcune persone si manifesta in modo molto aggressivo, in altre può essere più facile tenere sotto controllo i sintomi.

Non esistono cure risolutive per l’artrite reumatoide perché non si conosce il fattore scatenante; ad oggi le terapie hanno l’obiettivo di attenuare i sintomi, rallentare la progressione della malattia, preservando o recuperando la funzione articolare.

I farmaci più comunemente usati sono i FANS, i cortisonici e i farmaci di fondo (DMARDS).

Gli antinfiammatori FANS e i cortisonici attenuano, con effetto rapido, il dolore, l’infiammazione e la rigidità articolare mattutina.

I farmaci di fondo, come suggerisce l’acronimo “Disease modifying antirheumatic drugs” sono farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, interferendo con il meccanismo dell’evoluzione del processo infiammatorio.

Tra i DMARDS più utilizzati ricordiamo i farmaci immunoregolatori come gli antimalarici di sintesi (clorochina ed idrossiclorochina), la sulfasalazina, il methotrexate, la ciclosporina, la leflunomide.

I farmaci biotecnologici rappresentano una nuova categoria di DMARDS. Sono così definiti in quanto vengono prodotti in laboratorio, con tecniche di ingegneria molecolare. Questi agenti sono in grado di interferire con i meccanismi specifici che favoriscono l’esacerbazione e la progressione dell’artrite. Il processo di produzione degli agenti biotecnologici è molto costoso.

Dopo 20 anni dalla commercializzazione di un farmaco biotecnologico, è possibile produrre copie più economiche conosciute come farmaci biosimilari, in altri termini si tratta di farmaco biologico avente caratteristiche simili a quelle del farmaco biologico originario.

Terapie non farmacologiche come la riabilitazione fisica e la terapia occupazionale, dovrebbero essere parte integrante del percorso terapeutico, per recuperare e per mantenere una funzionalità articolare ottimale per lo svolgimento di tutte le attività quotidiane.

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