FRATTURE DA FRAGILITÀ: L’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ PUBBLICA LE LINEE GUIDA PER LA LORO CORRETTA IDENTIFICAZIONE E GESTIONE. CELANO (APMARR): “LE REGIONI DEFINISCANO SUBITO I PDTA”

Come prendere in carico i pazienti con fragilità ossea anche oltre l’evento fratturativo? Un documento identifica sei raccomandazioni basate sulle evidenze. Un lavoro sviluppato in collaborazione con la Coalizione FRAME e il coordinamento di ALTIS-IHPB

Roma, 27 ottobre 2021 – Un’anziana si reca al pronto soccorso: si è fratturata il polso. La donna viene presa in carico e curata, la sua frattura viene ridotta, il polso viene poi ingessato e la paziente – eventualmente con fissatori esterni – dovrà affrontare un periodo di riabilitazione di 1- 2 mesi per tornare alle normali attività della sua vita quotidiana. In tutto questo, come si nota, non si affronta mai una domanda: e se alla base della frattura non ci fosse “un colpo fortuito o una caduta”, bensì una causa patologica non correttamente identificata? E se alla base della frattura dell’anziana ci fosse l’osteoporosi? E ancora: e se dopo la prima frattura ne arrivassero altre proprio causate da un’insufficiente qualità delle ossa della persona? Oggi il nostro SSN è attento a identificare un paziente a rischio di frattura a causa di una carenza di densità ossea?

Per offrire un chiaro punto di riferimento ai tanti operatori sanitari che operano in questo ambito, l’Istituto Superiore di Sanità il 18 ottobre 2021 ha pubblicato, all’interno del Sistema Nazionale Linee Guida, il testo Diagnosi, stratificazione del rischio e continuità assistenziale delle Fratture da Fragilità, la prima linea guida nell’ambito delle fratture da fragilità del nostro Paese, ed una delle prime esistenti al mondo, documento realizzato dall’Università di Milano Bicocca in collaborazione con la Coalizione FRAME, alleanza multidisciplinare e multiprofessionale con il coinvolgimento di 18 associazioni di pazienti, e con il coordinamento di ALTIS-IHPB.

Le Linee Guida, che sono uno strumento decisionale finalizzato ad adottare le scelte migliori nel rapporto tra benefici ed effetti indesiderati, tenendo conto delle evidenze scientifiche, sono state coordinate dal professor Giovanni Corrao, Professore Ordinario di Statistica medica presso l’Università degli Studi di Milano-Bicocca e hanno visto la collaborazione e condivisione dei contenuti da parte di FIRMO – Fondazione Italiana Ricerca sulle Malattie dell’Osso; SIOMMMS -Società Italiana dell’Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro; SIOT-Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia; SIE – Società Italiana di Endocrinologia; SIMFER-Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa; SIMG – Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie; SIR – Società Italiana di Reumatologia e FNOPI – Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche. 

Grande soddisfazione è espressa da Antonella Celano, presidente APMARR – Associazione Nazionale Persone con Malattie Reumatologiche e Rare, una delle 18 associazioni pazienti che fanno parte della coalizione FRAME: “Questo documento è un primo, importantissimo, risultato raggiunto come coalizione FRAME che ci permette di aprire nuovi scenari per il trattamento delle fratture da fragilità nel nostro Paese. I pazienti non potevano più attendere oltre e queste Linee Guida potranno aiutare ad affrontare, concretamente, le problematiche che vivono quotidianamente le persone con fratture da fragilità. La qualità della vita non è buona quando non c’è una corretta informazione sulla patologia con le persone che, spesso, sono convinte che qualunque movimento possa provocare una frattura e pertanto evitano, ad esempio, di camminare e ballare quando invece il movimento e l’attività fisica sono fondamentali nella cura di queste patologie. Come membri della coalizione FRAME chiediamo alle Istituzioni sanitarie regionali che le fratture da fragilità siano riconosciute come priorità nell’agenda politica regionale, con codifica del paziente con fragilità ossea a livello regionale e definizione dei singoli PDTA regionali. Chiediamo inoltre che vengano identificati i percorsi regionali per la realizzazione delle Unità di Frattura (FLS)”.  

“Per noi della Coalizione FRAME e di FIRMO la pubblicazione delle Linee Guida per la gestione corretta, tempestiva e duratura delle fratture da fragilità è un chiaro successo ed un’autentica emozione” – ha detto la professoressa Maria Luisa Brandi, presidente della Fondazione Italiana Ricerca sulle Malattie dell’Osso a margine dell’evento di presentazione del documento. “Abbiamo perseguito questo obiettivo per anni, da un lato raccogliendo nella pratica clinica quotidiana i bisogni dei pazienti e di tanti specialisti multidisciplinari che lamentavano la mancanza di un riferimento basato sulle evidenze; dall’altro cercando con ogni mezzo di sensibilizzare i decisori e le istituzioni sulla necessità di prendersi in carico quell’epidemia silenziosa rappresentata dalla fragilità ossea non correttamente diagnosticata”.  

“Le linee guida sono uno strumento e uno standard per migliorare la qualità delle cure” – ha sottolineato il professor Giovanni Corrao, Professore Ordinario di Statistica medica presso l’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Nel caso specifico, per identificare i pazienti che subiscono una frattura a causa della fragilità ossea, per capire come assistere questi pazienti, per costruire il percorso terapeutico multidisciplinare migliore”. 

Le Linee Guida pubblicare dall’ISS sono composte di un corpus importante di contenuti (1190 pagine) ottenuti attraverso una metodologia rigorosa che è passata dall’adozione o adattamento di LG preesistenti, dalla revisione sistematica della letteratura; giungendo così all’identificazione dei quesiti, dalla selezione degli outcome critici e importanti, a cui è seguita la raccolta delle evidenze. A questo è seguita la realizzazione dell’Evidence to Decision Framework, giungendo così alla formulazione delle raccomandazioni. Il tutto seguendo rigidamente il metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), che è nella comunità internazionale lo strumento imprescindibile per la formulazione di raccomandazioni cliniche.  

“Le raccomandazioni finali pongono l’attenzione su sei quesiti clinici, e sono da considerare come un punto di partenza”, ha commentato Corrao. Ora si tratta di implementarle e di monitorare come queste raccomandazioni siano in grado di migliorare la qualità delle cure e la qualità della vita delle persone”. “Questo documento per tutta la comunità scientifica e sanitaria non è un punto di arrivo, bensì un nuovo punto di partenza”, ha concluso Maria Luisa Brandi. Il prossimo grande obiettivo sarà quello di diffondere le Linee Guida, condividerle sui territori e nelle organizzazioni, monitorare i risultati. Tutti obiettivi che ora dalla Coalizione FRAME saranno presi in carico dall’Osservatorio Fratture da Fragilità, il nuovo soggetto indipendente che abbiamo creato per sostenere con grande attenzione i pazienti e i professionisti del comparto”. 

 

APPENDICE

Diagnosi, stratificazione del rischio e continuità assistenziale delle Fratture da Fragilità

LE RACCOMANDAZIONI – SINTESI

QUESITO 1 L’identificazione della fragilità come causa o concausa della frattura può migliorare la prognosi del paziente? 

RACCOMANDAZIONE 1 Si raccomanda l’inquadramento del paziente al fine di identificare la fragilità come causa ovvero concausa della frattura corrente [raccomandazione forte, qualità delle prove alta]. 

QUESITO 2 Quali caratteristiche operative e applicabilità mostrano gli strumenti diagnostici/algoritmi di valutazione del rischio? 

RACCOMANDAZIONE 2 Si raccomanda l’uso degli strumenti di valutazione del rischio per una miglior definizione del rischio di frattura [raccomandazione forte, qualità delle prove moderata].

QUESITO 3 Come identificare i pazienti a rischio imminente di frattura?

RACCOMANDAZIONE 3.1 Si raccomanda al personale sanitario di considerare attentamente i seguenti fattori di rischio, per la predizione del rischio di frattura imminente risultati sia dalla rassegna sistematica della letteratura che dalla verifica empirica eseguita: età avanzata, pregresse fratture da fragilità (quantificandone il numero e la sede), diabete, malattie autoimmuni (quali artrite reumatoide, artrite psoriasica, sclerodermia, sclerosi multipla, lupus eritematoso sistemico), Parkinson, malattia infiammatoria intestinale, bronco pneumopatia cronico ostruttiva, malattia renale cronica e uso di corticosteroidi; oltre che i seguenti fattori di rischio risultati essere rilevanti dalla sola ricerca sistematica della letteratura: basso BMI, storia familiare di fratture, menopausa, demenza (es. morbo di Alzheimer) [raccomandazione forte, qualità delle prove molto bassa].

RACCOMANDAZIONE 3.2 Si suggerisce al personale sanitario di considerare infine i seguenti fattori di rischio ritenuti essere rilevanti dalla sola valutazione empirica effettuata con database amministrativi: genere, AIDS, grave disabilità motoria, altre malattie del connettivo, malattia vascolare periferica, blocco ormonale adiuvante [raccomandazione condizionata, qualità delle prove molto bassa]. 

QUESITO 4 Quale strategia terapeutica, sia a breve che a lungo termine, risulta più efficace nel trattamento del paziente con frattura da fragilità? 

RACCOMANDAZIONE 4 Nei pazienti a più elevato o imminente rischio di rifrattura si raccomanda di pianificare un trattamento sequenziale da anabolico ad anti-riassorbitivo [raccomandazione forte, qualità delle prove moderata].

QUESITO 5 È razionale interrompere il trattamento in un paziente ad alto rischio di rifrattura optando per la cosiddetta vacanza terapeutica per ridurre il rischio di eventi avversi?

RACCOMANDAZIONE 5.1 Si suggerisce ai professionisti sanitari di monitorare e incentivare l’alta aderenza e la persistenza al trattamento anti-fratturativo nei pazienti con frattura da fragilità [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata]. 

RACCOMANDAZIONE 5.2 Nei pazienti con frattura da fragilità ad alto rischio di rifrattura, salvo che per gravi effetti avversi, si suggerisce di non interrompere il trattamento anti-fratturativo, sia esso definitivo o temporaneo [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata]. 

RACCOMANDAZIONE 5.3 Si suggerisce che la riduzione del dosaggio o la sospensione temporanea di un trattamento a lungo termine con bifosfonati sia valutata dallo specialista solamente quando le condizioni a lungo termine siano migliorate dal trattamento farmacologico e fino a una nuova valutazione del rapporto rischio/beneficio [raccomandazione condizionata, qualità delle prove moderata]. 

QUESITO 6 È opportuno attivare modelli di clinical governance come specifici Fracture Liaison Services?

RACCOMANDAZIONE 6 È fortemente raccomandato che sistemi di cura multidisciplinari, come il Fracture Liaison Service, garantiscano la continuità assistenziale ospedale-territorio, per una corretta gestione del paziente con frattura da fragilità [raccomandazione forte, qualità delle prove moderata].